p551〜p572
ケアマネオンライン研修時、「読み込んでください」と言われる実務研修テキストの内容を
箇条書きで超訳します。(箇条書きになっていない部分を)
要約ではなく、超訳です。全ての文を箇条書きに変更しているため、文章に個人的解釈が含まれ、表現変更部分があります。
第3節 目標に対する各サービスの達成度(効果)についての評価
Ⅰ.利用者・家族
(1)生活全体から見た居宅サービス計画の位置から評価する
- 居宅サービス計画と各種サービスの実施状況を関連づけて確認する
- 経過を踏まえて、利用者・家族の課題解決に向かっているかを評価する
(2)家族関係から評価する
- 徐々に明らかになった人間関係により、サービス内容や目標の修正が必要になる時がある
- 修正時期は見極める必要がある
- ケアマネジメントプロセスにおいて、利用者・家族の参加が最も重要
- 月1回のモニタリングに拘らず、タイミングを逃さずに居宅サービス見直しをする
Ⅱ.評価に必要な情報
(1)居宅介護支援経過(第5表)
利用者について、5W1Hで詳細に記録されるもの
(2)サービス提供実施記録・モニタリング評価表
- サービス提供実施記録は、サービス提供事業者が提供したサービスについて記録に残したもの
- モニタリング評価表は、提供事業者としての評価を書き込んだもの
Ⅲ.終結と評価
(1)終結とは
終結の形を下記に示す
ⅰ.施設や病院へ移る
施設入所や長期入院により病院へ移る場合、ケアマネジメントは終結する
ⅱ.死亡
対象がなくなるので終結となる
ⅲ.転居
市町村単位で住所が変わると、ケアマネジメント機関が変わり、終結となる
ⅳ.自立
ケアが必要なくなると終結する
(2)利用者側の状況による終結
- 課題解決、居宅サービス計画による支援の必要がなくなった場合
- 地域のインフォーマルサポートに繋げ、支援の必要がなくなった場合
(3)ケアマネジメント機関側による終結
割愛
Ⅳ.終結時の評価
(1)評価の視点
ⅰ.利用者の望む生活の視点で評価
- 利用者が望む生活が達成された、自立が達成したと判断した時点で終結する
- 潜在的ニーズがある場合は、利用者に説明し、居宅サービス計画を継続を検討する
ⅱ.ADLの観点からの評価
利用者の目指したADLレベルに達し、自立したと判断した時点で終結
ⅲ.QOLの観点からの評価
生活の質が向上し、支援の必要性がないと判断される場合に終結となる
(2)評価時の留意事項
- 終結の評価の視点を明確にする
- 残っている課題を整理する
- 課題整理総括表を用いて課題を整理し、フォローアップする
- 課題の整理は、利用者が新しい環境になっても利用者中心のケアが提供され続けるために大切
第4節 モニタリング結果の記録作成の意義と重要性
Ⅰ.モニタリング記録の必要性と重要性
(1)必要性
- 居宅の場合、運営基準に月1回のモニタリングが定められている
- 施設の場合、運営基準で定期的なモニタリングが定められいる
- 運営基準により、モニタリング結果の記録は2年間保存しなければならない
(2)重要性
- ケアマネは、居宅サービス計画作成後も継続的にケアチームとの連絡を継続的に行うこととされている
- 1ヶ月に1回は利用者の自宅で面接を行い、モニタリングすることとされている
- アセスメントの結果から、継続して面談する必要性の根拠を利用者・家族に説明する
- 利用者の事情で、面談できなかった場合はその具体的な内容を記録する必要がある
Ⅱ.記録の留意点
(1)評価の視点が分かるような記載
目標の達成度について、なぜそう評価したのかという視点を記載することが求められる
(2)今後の展開に向けた視点
その後の展開についても、ケアマネの判断が分かる記録が求められる
Ⅲ.評価表等の活用
(1)居宅介護支援経過(第5表)
- 標準様式のほかに「関係機関・ケアマネの判断」「利用者・家族の考え方」の欄がある
- 第5表によって、目標に対する評価とその後の展開について試行した根拠残すことができる
(2)サービス提供実施記録・モニタリング評価表
- サービス提供記録は、実績についての報告書ということになる
- 表7-⑤-4-2では、サービス事業所の評価、利用者・家族の変化、居宅サービス計画の実施状況・目標達成状況、居宅サービス計画変更の必要性などの所見について記入する欄がある
- 表7-⑤-4-3は訪問事業所、表7-⑤-4-4は、通所リハビリテーション事業所からのモニタリング評価表
- 表7-⑤-4-3では、短期目標の期間と内容、それに対応したサービス提供状況・目標達成状況の記入欄「達成/未達成」の記入欄がある
- 表7-⑤-4-3および表7-⑤-4-4がサービス提供事業所として、サービスの実施報告のみでなく、モニタリング機能を果たす
- 居宅サービス計画と個別サービス計画が連動し、効果を上げているか把握できる
- 1ヶ月に1回は評価を行うことにつながる
(3)評価表の活用
- 評価表の目的は、より効果的な居宅サービス計画の見直しに資すること
- 評価表の記載方法は、「短期目標」「期間」「援助内容」を転記する
- ケアマネは、「短期目標の達成状況」について評価し、「予想を上回って達せられた」場合には◎、「達せられた」場合には○、「達成可能だが期間延長を要する」場合は△、「達成はこんなんであr見直しを要する」場合には✖️1、「長期目標の達成も困難であり見直しを要する」場合には✖️2を記入する。この評価を基に、判断の根拠うあ次の根拠や次の居宅サービス計画作成における留意点を「コメント欄」に記載する
- これのみがモニタリングという訳ではなく、適切な評価をする必要がある
Ⅳ.苦情処理
- 利用者・家族からの苦情も想定される
- 居宅介護支援事業所は、利用者・家族が苦情を国保連に申立する場合は、運営基準の規定に基づき、利用者・家族に対し必要な援助をしなければならない
- 国保連に対する苦情申立書の様式がある
第5節 居宅サービス計画の再作成を行う方法と技術
Ⅰ.情報共有
(1)情報を収集するうえでの要請
- 定期的にサービス提供事業者から実施状況を確認する
- 変化があった時の速やかな情報共有が必要
- 日頃からケアマネに連絡が来るという関係性を作ることが大切
- 経過観察の視点をケアチーム全体で理解共有することが大切
(2)情報を提供していくことへの理解
- ケアマネだけが情報を理解していても、ケアに活かされない
- 各専門職やサービスによって必要情報は異なるため、円滑な共有が大切
- 情報共有の円滑さは即応性のケアへつながる
Ⅱ.再アセスメント
(1)状態変化に伴うアセスメント
必要性に応じてケアマネジメントプロセスに沿って居宅サービス計画を変更する
再アセスメントが必要となる例
- 治療によって、ADL、IADLが低下した場合
- 主介護者の状況に変化があった場合
- 生活環境の変化があった場合
(2)経過とともに行う全体評価としての再アセスメント
- 利用者は、時間とともに変化する
- 情報を得ることにより、利用者の望む生活に変化が生じていないか評価していく
Ⅲ.居宅サービス計画の見直し
(1)居宅サービス計画のスタート時
- 新規利用者の場合、注意してモニタリングを行うべきである
- 状況によって居宅サービス計画の見直しが必要
- 意欲の持てる居宅サービス計画が大切
- 活動を制限するのではなく、リスク管理していくことが重要
(2)再アセスメント時
- 再アセスメントは、居宅サービス計画の修正を導くもの
- ケアマネジメントプロセスは、より利用者の援助を有効にしていくもの
- アセスメントし直すことが必ず居宅サービス計画を修正しなけれなならないことではない
- 情報収集によって、より良い居宅サービス計画にしていくのが重要
Ⅳ.他職種との連携
居宅サービス変更を変更していくうえで、多職種との連携が不可欠
(1)主治医を含む医療関係者との連携
- 望む暮らしの実現には、利用者の健康状態の維持・改善が大きな要因になる
- 主治医及び医療関係者との連携が欠かせない
- 連携によって適切な情報共有を行うことができる
- 連携によって利用者の生活を守ることにつながる
- ケアチームにおいて、情報把握についても役割分担を決めることが大切
- 適切な情報把握は、リスク管理につながる
(2)サービス提供事業所との連携
- サービス提供事業者は、利用者の日々の変化を捉えやすい立場にある
- 情報の共有が大切
- 変化は、悪化のみに着目せず、改善にも着目する必要がある
- 改善の喜びは利用者意欲へ反映していくことが大切
(3)インフォーマルサポートとの連携
- 利用者は、民生委員や近隣住民等との関わりも持っている
- 利用者の身近な存在は、モニタリングの大きな資源となる情報を把握している
(4)地域包括支援センターや行政機関との連携
- 利用者が介護保険支援制度以外のサービスを利用している場合は、情報を得やすい体制を整える
- 体制によって介護給付で対応できない場合は、ほかのサービスへつなぐことが可能
- 支援困難ケースや虐待ケースなどについて行政との連携が重要となる
- 地域包括支援センターや行政と連携し協働した取り組みが必要
〔参考文献：介護支援専門員実務研修テキスト作成委員会 一般財団法人 長寿社会開発センター 七訂 新カリキュラム対応 介護支援専門員 実務研修テキスト 上巻 p551〜p572〕
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