p477〜p498
ケアマネオンライン研修時、「読み込んでください」と言われる実務研修テキストの内容を
箇条書きで超訳します。
要約ではなく、超訳です。全ての文を箇条書きに変更しているため、文章に個人的解釈が含まれ、表現変更部分があります。
第1節 居宅サービス計画原案の作成
Ⅰ.居宅サービス計画原案作成の意義と目的
(1)居宅サービス計画原案作成の意義
- 居宅サービス計画は、望む暮らしを実現するために作成されるもの
- 居宅サービス計画原案は、多職種と利用者・家族と検討する計画のたたき台
(2)居宅サービス計画における様式
割愛
(3)居宅サービス計画原案作成の目的
割愛
(4)重層的な進行
- ケアマネジメントプロセスは重層的に進行する
- 居宅サービス計画原案は、多職種の専門的な意見が取り入れられて作られていく
- 居宅サービス計画原案は、利用者・家族が主体的に参加することが大切
- ケアマネは、利用者・家族に専門的意見を分かりやすく伝えることが大切
第2節 居宅サービス計画原案作成上の留意点
Ⅰ.利用者・家族の意向を踏まえた課題の解決
(1)利用者・家族の現状をとらえる
- 要介護状態になると様々な困りごとを抱える
- ケアマネは、利用者・家族が望む生活に近づけていく
- 望む生活に近づくための手段を居宅サービス原案にまとめる
- 利用者・家族の状況を把握し、より生活の質が向上していくことを目指す
- 利用者がイメージしやすくすることが大切
利用者の生活が良くなるとは、以下のような事柄
割愛
(2)利用者の気持ちを受け止め、意向を引き出す
- 要介護状態になると、利用者の多くは「迷惑をかけず自立したい」という気持ちを表出する
- 元気な人でも、家族や社会の助けなしに生きていけない
- 人は家族や周囲の人達、公的なサービスなどを利用しながら生活の質を高めていく
(3)ニーズの整理
- 要介護状態になると、ニーズ(課題)の整理が難しくなる
- ケアマネは、保健・医療・介護・福祉の多様な、提供可能サービスを説明する必要がある
- 利用者・家族の意向に合わせた利用が可能なことを分かりやすく説明する必要がある
- 利用者自身がセルフプランとして自ら居宅サービス計画を立てることも可能
- ほとんどの場合は、ケアマネが居宅サービス計画を立てる
- ケアマネと利用者・家族が共に意向実現を明確にしたものが居宅サービス計画書
(4)利用者の主体性を支える
- 居宅サービス計画は、利用者が「自ら必要とするサービスを選択する」ためのツール
- 居宅サービス計画書は、支援方法を明文化したもの
- 居宅サービス計画は、社会資源活用に関する約束事であり、契約内容を示すもの
- 居宅サービス計画は、ケアマネと利用者との間で交わされる約束事
- サービス提供者・支援者としては、目的と役割分担が明文化されたもの
- 居宅サービス計画は、利用者の生活の支援・役割分担が明らかになるもの
- 居宅サービス計画は、ニーズと目的を共有しチームアプローチを促すもの
(5)ニーズを明らかにする
- アセスメントでは、ケアマネは利用者・家族の現状理解度の確認をする
- アセスメントでは、ケアマネは利用者・家族の現状理解を促す
- アセスメントでは、ニーズを明らかにする
- 利用者・家族の意向を絶えず確認することは大切
- ケアマネがアセスメントを利用者・家族と協働で行うと現状理解が促進する
- 医療面の将来予測を主治医から受けることで、今後の変化や今解決するニーズが明確になる
Ⅱ.生活の変化の予測
(1)チェックポイントシートによる整理
- チェックポイントシートは、立場と現状認識の違いを表している
- 利用者・家族が置かれている現状について、専門職を含めた認識の違いが明らかになる
- 居宅サービス計画実施後の利用者・家族の生活変化が理解できるようになる
- 「すぐ解決すべき問題」「将来的に生活の質を上げていくために解決すべき課題」が明確になる
- 利用者の全体像が明らかになり、利用者・家族に対する説明が詳細に行える
(2)ICFシートによる整理
- ICFシートは「生活機能」として「活動」性を高め、「参加」を促進するために役立つ
- ICFはマイナス面とプラス面の両面から考える
- ストレングスを元に「促進要因」と「阻害要因」を考える
- 利用者の生活の変化を促すアプローチを考える際の有効なツール
(3)課題整理総括表による整理
- 課題整理総括表は、アセスメントツール等で課題の整理と分析を行なった上で行う
- 課題整理総括表は、多職種と検討するためにある
- ADL、IADLの変化を改善、維持、悪化に分けて予測するもの
- 見通しの根拠を表し、「生活全般の解決すべき課題」を明らかにするもの
Ⅲ.総合的な援助の方針
(1)第1表 居宅サービス計画書(1)
- 意向確認後、利用者・家族を中心としたケアチームの総合的な援助の方針を整理する
- 利用者・家族の生活目標実現方法、リスク予測、リスク管理、支援方法を協議後、文章化
- 「総合的な援助の方針」は特に重要な支援内容やチームの方針を文章化
- リスクの高い利用者は、そのリスクや対応を明確化するとチーム全体が意識できる
- 居宅サービス計画は、利用者・家族のためのものであり、分かりやすくを意識
(2)第2表 居宅サービス計画書(2)
- 利用者・家族と合意されたニーズや目標に沿った計画が記載される
- 利用者・家族が理解・納得できない場合は、「総合的な援助の方針」の最後に今後の課題を記載
- ケアマネは、「支援内容」「短期目標」が決まった段階でサービス提案できるように進める
- 同じ種類のサービスでも、それぞれの特徴やメリット・デメリットがある
- 利用者が選択しやすいように情報を整理し、説明することが重要
(3)生活全般の解決すべき課題(ニーズ)の整理
- アセスメントを丁寧に実施し、導き出されたニーズを整理し、優先順位をつけることが必要
- 優先順位をつける時は、専門的判断と利用者自身の「個別性」に合わせた視点が重要
- 介護サービスの利用が始まった後の生活イメージができるようにする
- 具体的に目標と手段を話し合う
- 利用者・家族の意向が中心である
- ケアマネは利用者・家族のニーズを言語化する
- 利用者自身のストレングスに着目して自立支援を目指した居宅サービス計画を作成する
(4)長期目標と短期目標の設定
- ニーズ整理後は目標設定が必要
- 目指す生活のイメージを利用者を中心にチームで共有するのが大切
- 利用者は障害やリスクを理解するとマイナス思考になりやすい
- 利用者の気持ちを受け止めつつ、楽しいと感じていた時間を今後も持てるように計画する
- ケアマネの丁寧な家族アセスメントで、無理のない支援を明らかにできる
(5)社会資源の活用
- どのような社会資源が利用者の目標を実現するために有効か検討する
- 利用者の住む地域にあるもの全てが社会資源になる
- 利用者の今までの関わり全てが社会資源に含まれる
- 行政や専門機関、市町村サービス、地域ボランティアなど様々なサービスがある
- 利用者自身がそれまで活用していた支援等は継続して利用できるよう調整する
- 利用者の馴染みの関係の継続が、利用者の人生にとって大きな意味を持つ
第3節 居宅サービス計画等と個別サービス計画の連動の重要性
Ⅰ.個別サービス計画
(1)個別サービス計画の作成目的
- 課題解決に向けた具体的な方法やサービス等の利用を具体的に策定する
- サービス担当者会議当日に個別サービス計画の原案を検討することは有効
Ⅱ.連動性の確認
(1)運営基準における規定
- ケアマネに対して、各サービス提供事業所から個別サービス計画の提出を求めることが定められている
- 居宅サービス計画に位置づけられている各サービスが連動性を持っているか確認する必要がある
Ⅲ.利用者・家族が合意できるサービス計画
(1)十分な説明が行われているか
- 居宅サービス計画の目的は、利用者・家族の生活の全体像を捉えること
- 居宅サービス計画は、利用者・家族の生活の再構築を一緒に考えることが重要
(2)主体的に計画づくりに参加しているか
- 利用者・家族は、アセスメント・計画作りにも積極的に参加する必要がある
- 居宅サービス原案が作成された後に利用者・家族の望む暮らしの実現のための内容になっているか利用者・家族自身が確認することになる
- 利用者・家族から「計画の見直し」の要求は難しいことを理解する
- ケアマネは、利用者・家族の意向にあった計画原案を作成することが求められる
重要点まとめ
- 居宅サービス計画は、望む暮らしを実現するために作成されるもの
- ケアマネジメントプロセスは重層的に進行する
- 利用者の生活の質が向上していくことをイメージしやすくすることが大切
- 元気な人でも、家族や社会の助けなしに生きていけない
- ケアマネと利用者・家族が共に意向実現を明確にしたものが居宅サービス計画書
- 居宅サービス計画は、ニーズと目的を共有しチームアプローチを促すもの
- 利用者・家族の意向を絶えず確認することは大切
- チェックポイントシートで利用者の全体像が明らかになり説明が詳細に行える
- ICFは利用者の生活の変化を促すアプローチを考える際の有効なツール
- 課題総括整理表は、見通しの根拠を表し、「生活全般の解決すべき課題」を明らかにする
- 居宅サービス計画は、利用者・家族のためのものであり、分かりやすくを意識
- 利用者が選択しやすいように情報を整理し、説明することが重要
- 利用者自身のストレングスに着目して自立支援を目指した居宅サービス計画を作成する
- 利用者の気持ちを受け止めつつ、楽しいと感じていた時間を今後も持てるように計画する
- 利用者の馴染みの関係の継続が、利用者の人生にとって大きな意味を持つ
- 個別サービス計画は、課題解決に向けた具体的な方法やサービス等の利用を具体的に策定する
- ケアマネに対して、各サービス提供事業所から個別サービス計画の提出を求めることが定められている
- 居宅サービス計画は、利用者・家族の生活の再構築を一緒に考えることが重要
- ケアマネは、利用者・家族の意向にあった計画原案を作成することが求められる
〔参考文献：介護支援専門員実務研修テキスト作成委員会 一般財団法人 長寿社会開発センター 七訂 新カリキュラム対応 介護支援専門員 実務研修テキスト 上巻 p477〜p498〕
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