p539〜p550
ケアマネオンライン研修時、「読み込んでください」と言われる実務研修テキストの内容を
箇条書きで超訳します。(箇条書きになっていない部分を)
要約ではなく、超訳です。全ての文を箇条書きに変更しているため、文章に個人的解釈が含まれ、表現変更部分があります。
第1節 モニタリングの意義と目的
Ⅰ.モニタリングの理解
(1)モニタリングの意義
モニタリングとは、居宅サービス計画の実施状況のこと
(2)モニタリングの目的
ⅰ.各サービスの効果の評価
- 社会資源が、利用者のニーズの解決に向かって効果を上げているか評価する
- 利用者の変化に応じた新たな生活ニーズが発生していないかを確認する
- ケアマネジメントプロセスを循環させるという目的もある
ⅱ.ミスマッチの修正
- 状況によって、とにかくサービスを入れて利用者の生活を支えなければならない時がある
- モニタリングを繰り返し、適切な居宅サービス計画へと修正していく
ⅲ.リスク管理
- モニタリングはリスク管理でもある
- 専門職の定期的なモニタリングが重要
- ケアマネの質問が、利用者の体調を確認する会話のきっかけとなる
- 必要に応じたモニタリングは、早期の対処を可能にする
Ⅱ.モニタリングの機会と方法
(1)定期的なモニタリング
- 居宅の場合「少なくとも1月に1回、利用者の居宅を訪問し、利用者に面接すること」と定められている
- 施設の場合「定期的に入所者に面接すること」と定められている
(2)必要に応じたモニタリング
- 必要に応じて利用者の状況をモニタリングすることが大切
- 利用者の不安をケアマネは解消することが重要
- 良い状況、悪い状況によってそれぞれ適切な居宅サービス計画へ変更する
- ケアマネは、訪問や電話等によってケアチームとの信頼関係を築くのが大切
Ⅲ.モニタリングの担い手
- ケアマネは、機会を捉えて居宅サービス計画を変更していく必要がある
- 利用者に関わる全ての人がモニタリングを担うことによって細かいマネジメントにつながる
- ケアチームがモニタリング機能を分担する
(1)サービス提供事業者が担う機能
- 事業所職員は利用者との日常的な関わりから、ニーズに気付きやすい存在である
- ケアマネは、事業所職員から、利用者等の変化が見られた際には連携するような状況にしておくことが重要
(2)利用者・家族が担う機能
- 一番に変化に気づきやすいのは、利用者・家族である
- ケアマネは、利用者・家族も居宅サービス計画に関わっているという意識を利用者・家族にもってもらう意識が大切
第2節 目標に対する各サービスの達成度(効果)の検証の必要性
Ⅰ.達成度の検証
- 居宅サービス計画の目標とは、利用者の望む暮らしの実現
- 居宅サービス計画のニーズ解決達成度の検証が必要
(1)居宅サービス計画通りにサービスが提供されているかどうかの確認
- 居宅サービス計画は、ケアマネと利用者の支援方針と方法を契約したもの
- 契約は法律行為であり、相対する当事者の同意によって成立する
- ケアマネは、契約に基づき、適切にサービス提供を調整することになる
(2)ケア内容・サービス種別が適切か否かの確認
サービス内容が適切でない場合、個別サービス計画と、サービス提供事業所からのモニタリング内容を十分確認することが大切
(3)個々の生活ニーズに対する目標が達成されているかどうかを確認する
- ニーズに対する目標は「長期」と「短期」に設定される
- 目標の達成度について、誰もが納得できる根拠を示すことが必要
(4)総合的な援助の方針に沿った支援となっているか確認する
- 居宅サービス計画は、利用者の望む暮らしを実現するための方針と方法を明記したもの
- 方針に沿った支援となっているかの確認は重要
(5)居宅サービス計画の内容を修正する必要があるかどうかを判断する
- 修正の必要性に応じて、適切にケアマネジメントプロセスを踏む
- 適切に居宅サービス計画の変更を行う
Ⅱ.モニタリングによる関係づくり
(1)利用者・家族の理解
- ケアマネは訪問と面接を繰り返すことで信頼関係が築かれる
- 信頼関係の構築によって、問題状況の背景が見えてくることがある
(2)信頼関係の醸成
- 信頼関係の構築によって、適切なサービス計画へ修正していくことができる
- 利用者・家族を理解することが信頼を強くする
- 信頼関係は、問題解決や自立を促進したりとよい方向へ進む
(3)ケアチームの関係の強化
- モニタリングによって利用者の状況の変化が明確になる
- 利用者の状況変化が明確になると、ケアチームの役割と関わり方の効果が明らかになる
Ⅲ.モニタリングの手法
- モニタリングは、1月に1回利用者の居宅を訪問し、利用者に面接する
- 電話での確認やサービス担当者会議等を組み合わせる
(1)訪問
ⅰ.利用者・家族の家へ訪問する場合
- サービス実施状況と生活状況を再確認する
- 利用者の変化を確認し、予測される状態を確認する
ⅱ.サービス提供場面へ訪問する場合
- サービス提供時間に訪問し、様子を把握する
- サービス提供機関へケアマネ訪問の確認は必要
- サービス内容が目標達成に向けた内容となっているかを確認する
ⅲ.近隣住民との連携
- インフォーマルサポートを担う方々も重要である
- インフォーマルサポートはサービス提供事業者ではないので、アポを適切に取る
(2)電話連絡
割愛
(3)サービス担当者会議
- 専門的見地からの意見によって居宅サービス計画の変更につなげる
- 居宅サービス計画と個別サービス計画は連動していることが重要
- サービスの連動に関して、ミスマッチがないかを確認するのがモニタリング
Ⅳ.給付管理
(1)ケアマネジメントプロセスの遵守
- ケアマネジメンプロセスを経ずに行われたものは、給付管理の対象とならない
- 運営基準に規定された内容を実施しなければならない
(2)欠格事項
ケアマネとして、基準を守らない事態が続く場合、資格が停止される
〔参考文献：介護支援専門員実務研修テキスト作成委員会 一般財団法人 長寿社会開発センター 七訂 新カリキュラム対応 介護支援専門員 実務研修テキスト 上巻 p539〜p550〕
コメント