p527〜p538
ケアマネオンライン研修時、「読み込んでください」と言われる実務研修テキストの内容を
箇条書きで超訳します。(箇条書きになっていない部分を)
要約ではなく、超訳です。全ての文を箇条書きに変更しているため、文章に個人的解釈が含まれ、表現変更部分があります。
第5節 サービス担当者会議にかかわる内容の記録の作成等
Ⅰ.サービス担当者会議の記録
(1)サービス担当者会議の要点
ⅰ.検討した項目
開催の「目的」を書き、「検討した項目」に番号をつけて書く
ⅱ.検討内容
検討内容はⅰの検討項目番号に対応して書く
サービス内容、サービス提供方法・留意点・頻度・時間数・担当者などを検討する
ⅲ.結論
- 検討項目番号に対応して結論を書く
- 具体的に結論を明記する
- 話し合った要点を書き留める
- 決定事項は利用者や参加者に配布して共有する方が良い
ⅳ.残された課題
- 残された課題は、誰がいつまでに何をするのか書く
- 次回の開催目的と開催日を明記する
- サービスが不足しており、サービスが利用に結びつかなかった場合には書き留める
- 別紙に記載するのも良い
Ⅱ.居宅サービス計画の交付
居宅サービス計画原案確定したら利用者・家族の同意を得る
同意を得て確定した居宅サービス計画は利用者及びサービス提供事業所に交付する
第6節 サービス担当者会議後の課題に関する他職種との確認
- サービス担当者会議後に多職種で課題を確認することが必要
- 居宅サービス計画と個別サービス計画は連動しているため、課題確認が必要となる
- 連動しているため、個別サービス計画は、サービス提供事業所に任せきりにできるものではない
Ⅰ.利用者側からみた確認
- 一つ目は、利用者を軸においた多職種との確認
- 目標において、利用者が今どの段階にあるのか、状況を把握する
- サービス提供事業所も同様に目標に対する立ち位置を確認する
- 次に進む段階を確認する
Ⅱ.サービス提供側から見た確認
- 2つ目はサービス提供する側に軸をおいた確認
- 目標に対する立ち位置を確認し、次の段階に進む時の重点事項や留意事項を確認する
- 次のサービス担当者会議までに目標達成事項が明確になる
Ⅲ.○谷○子さんの場合
- 短期目標に到達した場合、サービス担当者会議で現状の評価をする
- 現状の評価の結果、次の目標が立てられる
- 次の目標に関して課題がある場合は明確にしておく必要がある
- ケアマネのサービス原案と専門職や利用者の意向が合うとは限らない
- 期間と目標が明確になると、課題が明確になる
- 職種による見地が違うことを理解し、言語化した上で共通理解と同意を得ていく
- 次の目標を協議する際には課題整理総括表を利用すると良い
第7節 会議の開催に合わせた準備
サービス担当者会議が有効な場合を次の側面から考えていく
Ⅰ.ケアマネジメントプロセスに応じた目的で開催する場合
(1)初回の居宅サービス計画作成時
利用者が初めてケアマネと関わり、契約を結び、ケアマネジメントが展開される場合
以下、割愛
(2)モニタリング時
居宅サービス計画の実行を確認をする場として有効
(3)再アセスメント時
- 利用者・家族の状態は変わっていくものである
- 居宅サービス計画の実施は変化をもたらすことだが、意図した変化になるとは限らない
- 「身体状況の悪化」という変化の場合
- 状況の変化に応じてアセスメントのうえ、居宅サービス計画の変更を行う
- 居宅サービス計画変更に伴い、役割等の再確認のためサービス担当者会議が開催される
- 「状態像の改善」という変化の場合
- 到達目標の前向きな変更が行われる
- 居宅サービス計画の変更に伴うサービス担当者会議では意欲を生み出す
- 「状態の維持」という場合
- 課題解決に結びつけられるサービスを見直すことを含めた協議が必要
- サービスを利用し続けることが目的ではないと理解すること
(4)地域ケア会議の活用
- 支援が必要でありながら、地域との関わりを拒否している高齢者も存在する
- ケアマネのみでは情報収集に限度がある
- 地域の民生委員や町内会の人達が多くの情報を持っていることがある
- 地域ケア会議で様々な人が持ち寄る情報で突破口が開ける場合がある
Ⅱ.介護保険制度からみた準備
運営基準では、「要介護認定を受けている利用者が要介護更新認定を受けた場合」にサービス担当者会議を開催し、居宅サービス計画の変更の必要性について、担当者から専門的な見地からの意見を求めるものとしている。
- サービス担当者会議開催の目的を意識し、共有する
- 居宅サービス計画と個別サービス計画の整合性を確認する
第8節 開催理由に合わせた検討の留意点
Ⅰ.利用者とのかかわりという側面からの留意点
(1)初めてサービス提供事業所とかかわるとき
- 初回サービス担当者会議では課題とサービスの関連を丁寧に説明する
- 不安感の解消は重要
- ケアを提供する上でのリスクの確認を確認する
- リスクに関する専門的見地を全員で共有し、居宅サービス計画に反映させる目的がサービス担当者会議にはある
- リスクに関する意見共有は利用者への理解へのつながる
(2)多くのサービス事業所がかかわる時
- 多くのサービス事業者が関わる時ほど、役割が重要となる
- 役割の共有によって、柔軟な対応が可能となる
- 個別サービスごとの内容を確認することで役割の共通認識が可能
Ⅱ.ケースの状況から開催する場合の留意点
(1)利用者の状態像に合わせたサービス担当者会議の開催
- サービス担当者会議は利用者の状態に応じた開催が必要となる
- サービス調整に時間がかかる場合はサービス担当者会議の開催が特に効果的になる
- ケア内容の協議は重要であり、求められるものである
- 体調悪化時の対応や緊急連絡先を明確にすることは重要
(2)支援困難なケースの時
- 支援困難なケースには様々な場合がある
- ケアマネの力量不足には事業所内での指導・助言を受けることで解消する
- 家族関係に問題がある場合は、キーマンを吟味する
- 社会資源の問題には地域ケア会議で検討すると良い
(3)利用者の状況が大きく変わるとき
割愛
Ⅲ.介護保険制度の側面からの留意点
(1)更新認定のとき
- 更新時は、サービス担当者会議を開く必要がある
- 居宅サービス計画の評価ができる会議を開催することが重要
- 要介護度と有効期間によってサービス利用範囲も決まる
- 前回と要介護度が同じであっても形骸化した会議にしないことが大切
(2)区分変更のとき
- 区分変更には、説明できる根拠が必要
- 区分変更は、利用者の状態変化によって支援内容に整合性が保てない場合に行われる
- 運営基準では、担当者の専門的な見地からの意見を求めるものとされている
- 利用者の予後予測をし、支援の視点を明確にしていく
重要点のまとめ
- サービス担当者会議の記録、居宅サービス計画の交付が必要
- 居宅サービス計画と個別サービス計画は連動している
- 職種による見地が違うことを理解し、言語化した上で共通理解と同意を得ていく
- 利用者・家族の状態は変わっていくものである
- サービスを利用し続けることが目的ではない
- 必要性を判断した上での有効な会議開催が必要
- リスクに関する専門的見地を全員で共有し、居宅サービス計画に反映させる目的がサービス担当者会議にはある
- サービス調整に時間がかかる場合はサービス担当者会議の開催が特に効果的になる
- 体調悪化時の対応や緊急連絡先を明確にすることは重要
- 前回と要介護度が同じであっても形骸化した会議にしないことが大切
〔参考文献：介護支援専門員実務研修テキスト作成委員会 一般財団法人 長寿社会開発センター 七訂 新カリキュラム対応 介護支援専門員 実務研修テキスト 上巻 p527〜p538〕
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